以上是我公司的'最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

此致

敬礼！

北京xxxx有限责任公司

200x年x月x日

签索赔申请书篇2

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解→←除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一x年二月二十日

签索赔申请书篇3

索赔申请方信息

收货方托运单号:40641902

索赔人姓名郭洪娜联系号码:13791051621 起运城市四川乐山目的城市山东济南公司名称

传真

发货日期:20xx年9

月15日电子邮件保价声明价值

人民币 5000 元

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

丢失全部部分

√破损

潮湿污染

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单

3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

4.货损照片

5.索赔人身份证复印件

6.索赔权转让书(收货人索赔时)

视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。

本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章郭洪娜

索赔日期20xx年9月25日

签索赔申请书篇4

事故时间：

年月日时分登记时间：

年月日事故地点：

当事方当事人姓名驾驶证号码车辆号牌品牌车型联系电话保险承保公司报案号是否承保交强险

甲

乙

丙

甲乙丙

碰撞部位

事故成因

责任裁定

当事人

签字确认以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。

甲方签名：

乙方签名：

丙方签名：

索赔定损确认书当事方险别被保险人名称定损金额是否拆解是否留修定损员签字当事人签字

甲交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

乙交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

丙交强 □是；□否 □是；□否

商业 □同交强险；

□其它：

注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

前台受理盖章：

前台复核盖章：

快处中心盖章：

签索赔申请书篇5

案件登录号：

申请事项

住院医疗（ ) 意外医疗（）门诊医疗（）住院安心（）死亡（）残疾（）重疾（）其它( ）

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是请注明日期：年月日 □ 否

事故经过（申请人详细填写）_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是（请附材料） □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是（请附材料） □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式：

1、银行转帐

2 、委托（单位/个人）

3、自领

开户银行_________________

户名（限申请者本人）_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实；

2、本人同意任何单位或个人均可向____公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明：申请人签字：

投保单位签章：年月日

年月日

以上内容就是差异网为您提供的6篇《索赔申请书》，能够帮助到您，是差异网最开心的事情。

签索赔申请书篇6

情况说明

工程名称：肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理

施工单位

合肥君子兰园林工程有限公司

建设单位

肥西县严店乡人民政府

情况说明：

1、我公司承建肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理工程，应建设单位要求，我单位人员、机械以及相关材料于20xx年1月15日进场施工，因政府与当地老百姓没有协调好，现场无施工作业面，导致工程停工，造成我单位很大的人工费、机械设备费的损失。

2、因为该项目是应急水利水毁修复，我单位本计划在汛期来临之前完成该项目，现在由于不具备施工条件造成工程停工。如果短期内再无法开工，我单位无法保证在汛期（每年约5月份）来临前完成该应急水利水毁修复项目。

施工单位（签字盖章）：xx

日期：20xx年xx月xx日

建设单位（签字盖章）：xx

日期：xx年xx月xx日

申请人：

******

法定代表人：

***

住所：

被申请人：

****************

住所：

法定代表人：

*****

联系电话：

************

请求事项：

1、请求法院对被申请人下发协助执行通知书，保证申请人的。相关权益。

事实与理由：

******建筑工程有限公司因承建被申请人厂房工程项目向申请人购买商品混凝土，至今人尚欠申请人货款本金*****元及逾期付款违约金。*****建筑工程有限公司因承建被申请人厂房工程项目，被申请人尚欠*****建筑工程有限公司巨额工程款。被申请人与****建筑工程有限公司于20xx年7月25日在*********************主持下达成了还款协议书，协议第五条第2项约定，被申请人与****建筑工程有限公司应做好包括申请人在内的材料供应商货款支付，保证不存在任何矛盾纠纷。

为防止被申请人向*******建筑工程有限公司支付工程款进

而损害申请人利益，请求贵院依法向被申请人下达协助执行通知，阻止其向*****建筑工程有限公司支付工程款，或由被申请人直接支付相应款项于申请人。

此致

***人民法院

申请人：

二〇xx年十一月二十七日

签索赔申请书篇7

赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196x年x月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话：151201____

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。

法定代表人：__x 职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×元/天)元;

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某

__x年x月x日

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